שם ומשפחה:

מספר תעודת זהות:

הנני מצהיר כי ידוע לי כי שחייה בים הפתוח הינה ספורט אתגרי בעל סכנות ממשיות‚ כולל סכנת חיים.
הנני מצהיר כי ידוע לי כי בחלק מן האזורים אליהם נשחה‚ לא ישהה מציל.
הנני מצהיר כי ידוע לי כי במסלול השחייה יתכנו מערבולות ו/או תופעות סחף אחרות.
הנני מצהיר כי אני נוטל על עצמי את האחריות המלאה בגין כל אירוע ו/או מחלה ו/או נזק גוף ו/או נזק לרכוש ו/או כל נזק אחר העלול להיגרם ומשחרר מאחריות כלשהי את צוות TI ו/או מי מטעמם.
חתימה

תאריך