בחתימתי מטה אני מאשר את תנאי ההתקשרות/מדיניות הביטול כפי שכתובה כאן

שם ומשפחה (שם הילד במקרה של חוג ילדים):

מספר תעודת זהות:

תאריך לידה:

קופת חולים:

עיר:

טלפון:

גובה:

משקל:

עישון:

1. האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב?

כןלא

2 .האם אתה חש כאבים בחזה (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-
(א) בזמן מנוחה?

כןלא

(ב) במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום?

כןלא

(ג) בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית?

כןלא

3 .האם במהלך השנה החולפת (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-
(א) איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא- אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת).

כןלא

(ב) איבדת את הכרתך?

כןלא

4 .האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)—
(א) נזקקת לטיפול תרופתי?

כןלא

(ב) סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים?

כןלא

5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר
(אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-
(א) ממחלת לב?

כןלא

(ב) ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)

כןלא

6. האם הרופא שלך אמר לך ב5 -השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?

כןלא

7. האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?

כןלא

8. לנשים בהריון-: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?

כןלא

הערות:







חלק ב'

1 .אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה- לצורך פעילותך כתלמיד או מתאמן בחברת TI עלייך להמציא לנו גם תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בקורסים/אימונים/חוגים. חברת TI תקבל תלמיד/מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.

2 .בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות בקורסים/אימונים/חוגים.

חלק ג': הצהרה

אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה ומילאתי אותו בעצמי.

אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון
האמור.

ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.


במידה והנרשם הינו קטין חתימתו של ההורה הממלא את ההצהרה, החתום מטה מהווה את הסכמתו להשתתפותו של הקטין בקורס השחייה/חוג ילדים/קבוצת אימון

חתימה

תאריך