שם ומשפחה (שם הילד במקרה של חוג ילדים):

מספר תעודת זהות:

תאריך לידה:

קופת חולים:

עיר:

טלפון:

גובה:

משקל:

עישון:

1. האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב?

2 .האם אתה חש כאבים בחזה (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-

(א) בזמן מנוחה?

(ב) במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום?

(ג) בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית?

3 .האם במהלך השנה החולפת (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-

(א) איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא- אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת).

(ב) איבדת את הכרתך?

4 .האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)—

(א) נזקקת לטיפול תרופתי?

(ב) סבלת מקוצר נשימה או ציפצופים?

5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר
(אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-

(א) ממחלת לב?

(ב) ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)

6. האם הרופא שלך אמר לך ב5 -השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?

7. האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?

8. לנשים בהריון-: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?

הערות:

חתימה

תאריך